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St Georg Unternehmensgruppe

Bronchialkarzinom - Chirurgische Therapie

Einleitung

Das Bronchialkarzinom stellt heute die häufigste Krebserkrankung beim Mann und die dritthäufigste bei der Frau dar. Im Jahr 2004 wurden 46000 Neuerkrankungen in Deutschland registriert. Die bekannteste Ursache ist das Zigarettenrauchen. 85-90% aller Lungenkrebspatienten sind aktive Raucher. Aber nur 10-15% aller Raucher entwickeln ein Lungenkarzinom. Die Rolle des Passivrauchens wurde lange Zeit unterschätzt. Die Bedeutung des Passivrauchens für ein erhöhtes Krebsrisiko ist heute ausreichend dokumentiert. Es liegt zwischen 20-24%. 10-15% aller Nichtraucher entwickeln ein Lungenkarzinom. Aufgrund veränderter Rauchgewohnheiten ist der Anteil lungenkrebskranker Männer gesunken, der Anteil der Frauen dagegen gestiegen. Besorgniserregend ist auch die Beobachtung eines zunehmenden Zigarettenkonsums Jugendlicher (12-14 Jahre) weltweit. Dies wird in den kommenden Jahrzehnten zu einer deutlichen Zunahme von Lungenkrebserkrankungen führen.

Biologisches Verhalten und Prognose

Die Prognose des Bronchialkarzinoms hat sich trotz moderner Therapieansätze in den letzten 40 Jahren kaum verändert. Die 5- Jahres-Überlebensrate ist mit 13 % (alle Stadien) sehr schlecht. Das kleinzellige und nichtkleinzellige Bronchialkarzinom unterscheiden sich hinsichtlich der Tumorausbreitung und ihrer Gesamtprognose. Kleinzellige Bronchialkarzinome( SCLC) stellen einen Anteil von 20% aller Lungenkarzinome. Die Prognose ist aufgrund einer frühen Fernmetastasierung sehr schlecht. Die mittlere Überlebenszeit (alle Stadien) liegt zwischen 6-16 Monaten. Eine 5-Jahres-Überlebensrate wird faktisch selten erreicht. Das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom( NSCLC) ist vorwiegend durch ein lokales Wachstum charakterisiert. Jedoch weisen 40-60% aller Nichtkleinzeller zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits disseminierte Tumorzellen im Blut und Knochenmark auf. Insbesondere die frühen Tumorstadien (Ia und Ib) ohne Lymphknotenbefall haben mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 60 bzw 38% eine vergleichsweise gute Prognose.

Diagnostik

Aufgrund der fehlenden oder aber uncharakteristischen Tumorsymptome gibt es keine spezielle Früh-Diagnostik des Bronchialkarzinoms. Lungenkrebs-typische klinische Zeichen gibt es nicht. Nur Hämoptysen/Hämoptoe zeigen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ein Bronchialkarziom an (Tab. 1).

Vor Beginn der chirurgische Therapie müssen im Rahmen des Stagings:

  • die lokoregionäre Tumorausbreitung (Ausschluß von Fernmetastasen!) 
  • die kardiopulmonale Funktionsreserve 
  • operationsbezogen prohibitive Risikofaktoren

geprüft bzw. abgeklärt werden.
    

Tab. 1 Tumorsymptome des Bronchialkarzinoms
Uncharakteristische Symptome Typische Symptome
mit hohem Wahrscheinlichkeitswert
Reizhusten > 3-4 Wochen(trotz Therapie) Hämoptysen/Hämoptoe
Lungenentzündung ohne Heilungstendenz(trotz Antibiotika-Therapie>3-4 Wochen)  
Heiserkeit  
Schmerzen im Brustkorb  
Leistungsknick  
starker Gewichtsverlust  


   

Lungenperfusionsszintigraphie bei einem Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen - tumorbedingte Minderperfusion (Durchblutung) des Lungengewebes
Lungenperfusionsszintigraphie bei einem Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen - tumorbedingte Minderperfusion (Durchblutung) des Lungengewebes (pinkfarbene Markierung)
peripherer Tumor (MRT-Bild)
peripherer Tumor (MRT-Bild)
Abb.3 peripherer Tumor (CT-Bild)
Abb.2 PET-CT bei Tumor im rechten Unterlappen - erhöhter Zuckerstoffwechsel (orange Farbmarkierung) durch Tumor oder Entzündung - Operation nach Chemotherapie geplant.
Abb.5 Resektionspräparat-peripherer Tumor linker Oberlappen

Thoraxchirurgische Therapieintervention

NSCLC

Bei jeder anzustrebenden Therapiemaßnahme ist die Lebensqualität und die Einstellung des Patienten zu seiner Erkrankung bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen. Bei lokoregionärer Tumorausdehnung (Stadium I und II) des NSCLC erfolgt die anatomische Resektion mit systematischer Lymphadenektomie. Dies betrifft 30% aller diagnostizierten Tumoren dieses Typs. Onkochirurgisches Prinzip ist immer die radikale Entfernung des Tumors (R0-Situation). Gelingt mit konservativen Verfahren keine eindeutige histologische Sicherung intrapulmonaler Rundherde, muß eine VATS (Video assisted thoracic surgery) oder explorative Thorakotomie zur Klärung der Dignität (intraoperative Schnellschnittuntersuchung) und des Resektionsumfanges herangezogen werden. Ein Malignomnachweis würde zu einer Ausweitung der zu resezierenden Gewebemenge (mindestens Lappenresektion) führen.
Für periphere Tumoren stellt die Lappenresektion (Lobektomie) das Standardverfahren dar (Abb.6). Bei Tumorinvasion der Brustwand ohne Lymphknotenbefall (N0) hat sich die En-bloc-Resektion (Brustwand und betroffener Lappen bilden ein Präparat) bewährt. Obligat ist immer die intraoperative feingewebliche Beurteilung der Resektionsränder der mit resezierten Brustwand, da nur tumorfreie Ränder eine Aussicht auf Heilung garantieren (R0 -Resektion). Zur Vermeidung einer paradoxen Atmung ist die Brustwandstabilisierung mit einem Implantat in gleicher Sitzung durchzuführen. Die postoperative Strahlentherapie ist in jedem Fall notwendig.

Abb.6 Resektionspräparat-peripheres Bronchialkarzinom (peripherer Rundherd)
Abb.7 Resektionspräparat (lappenübergreifender Tumor)-Bilobektomie

Bei zentralem Tumorsitz oder lappenübergreifendem Wachstum kann sich die Resektion eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie) oder rechtsseitig die Entfernung zweier benachbarter Lappen (untere oder obere Bilobektomie) erforderlich sein (Abb. 7). In Anhängigkeit von der Tumorlokalisation müssen evt. Teile der Brustwand, der Mittelfellorgane oder des Zwerchfells mit entfernt werden. Natürlich müssen bei radikalen Eingriffen die Integrität der entfernten Struktur (Herzbeutel, Zwerchfell etc.) wieder hergestellt werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion kann ein organerhaltender Eingriff mit sogenannter bronchoplastischer und gegebenenfalls angioplastischer Erweiterung eine Alternative darstellen (Abb.8a,b). Dadurch können insbesondere die nachteiligen funktionellen Folgen einer Pneumonektomie bei gleicher Radikalität vermieden werden. Die alleinige atypische Keil- oder Segmentresektion wird heute nur bei Patienten mit eingeschränkter Operabilität durchgeführt, da wegen mangelnder Radikalität eine erhöhte Lokalrezidivrate resultiert (1).

Abb. 8a zentraler Tumor rechter Oberlappen - modifiziert nach Kremer (2),Tumor am rechten Oberlappenbronchus (rot)
Abb. 8b Oberlappen-Manschettenresektion - modifiziert nach Kremer (2)
Abb. 9 Resektionspräparat-Oberlappen-Manschettenresektion rechts (Tumor pfeilmarkiert)

Die Entfernung beteiligter Lymphknoten der Lunge, des Lungenhilus und Mittelfelles ist obligat, da diese potentielle Abflußbahnen der Tumorzellen darstellen und daher von dort häufig Lokalrezidive ausgehen. Die Entnahme erfolgt nach einem festgelegten Schema und wird vom Operateur dokumentiert. Nur so ist ein exaktes Tumorstadium evaluierbar!
In den frühen Tumorstadien (Ia und Ib, kein Lymphknotenbefall) führt die Resektionschirurgie zu einer vergleichsweise sehr guten 5-Jahresüberlebensrate von 60 - 70%. Trotz kurativer Resektion (R0) im Stadium I/II treten in bis zu 70-80% aller Fälle im weiteren Verlauf Fernmetastasen und bei 10-30% Lokalrezidive auf (3, 4). Man geht davon aus, dass mit den gängigen diagnostischen Verfahren schon präoperativ vorhandene nicht oder nur schlecht erfassbare Mikrometastasen (30-50% der Patienten) für diese hohe Rückfallrate verantwortlich sind (5, 6). Aus diesem Grund könnte eine zusätzliche effektive systemische Tumorkontrolle zur Prognoseverbesserung führen. Aktuelle Studien belegen eine signifikante Verlängerung des tumorfreien Überlebens, wenn sich der Operation eine adjuvante Chemotherapie anschließt (7, 8, 9, 10). Die Option einer adjuvanten Chemotherapie im Stadium Ib ist Gegenstand der aktuellen Leitlinien-Diskussion.

Eine Besonderheit stellen die Sulcus-superior-Tumoren ("Pancoast-Tumor") dar.
Gegenwärtig existieren zwei Konzepte:

  • Nach präoperativer Strahlentherapie (lokale Tumorverkleinerung) Durchführung der Operation, der eine erneute Strahlenbehandlung mit dem Ziel der Dosisaufsättigung folgt (11). 
     
  • Multimodales Therapiekonzept: Nach einer neoadjuvanten (= präoperativen) kombinierten Radio-Chemotherapie schließt sich - eine erfolgreiche Tumorverkleinerung vorausgesetzt – die Operation mit Resektion des Resttumoranteils an. Die Ergebnisse weisen gegenüber dem ersten Konzept signifikante Überlebensvorteile auf (12).

Schwierig gestaltet sich das Tumorstadium IIIa, da es sich um ein lokal fortgeschrittenes Stadium handelt (keine Fernmetastasen). In den meisten Fällen ist der Tumor operabel. Eine alleinige Operation bringt meist keine entscheidende Prognoseverbesserung, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach chirurgischem Staging zwischen 22-25%. Hinzu kommt, das trotz kurativer Resektion 70-80% aller Rezidive als Fernmetastasen auftreten. Multimodale (alle: Chemo-, Strahlentherapie und Operation in Kombination) oder neoadjuvante (s.o.) Therapieansätze scheinen hier die Lebenszeit signifikant zu verlängern. Die Effektivität dieser Ansätze wird gegenwärtig  in diversen Studien evaluiert (13, 14, 15). Die Behandlung erfolgt interdisziplinär abgestimmt zwischen onkologischen Pneumologen, Radioonkologen und Thoraxchirurgen in Studienprotokollen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Die Indikation für eine primäre chirurgische Intervention besteht nur im seltenen Frühstadium (very limited - limited disease – T1-T2, N0, N1), das lediglich bei 15% aller SCLC-Patienten diagnostiziert wird. Patienten mit einem N0-Stadium profitieren von einer chirurgischen Therapieoption am meisten, da sich die 5-Jahresüberlebensrate dadurch auf 60% erhöhen lässt (16)! Ansonsten gibt es aus thoraxchirurgischer Sicht nur noch die Situation, dass im Rahmen einer diagnostischen VATS (videoassistierte Thorakoskopie)/Thorakotomie die Diagnose eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms zufällig gestellt wird. Im Falle einer chirurgischen Therapieoption muß die stadiengerechter Resektion mit systematischer Lymphadenektomie immer in den multimodalen Therapieansatz der Chemo-Radio-Therapie integriert werden.

Fazit

Die Thoraxchirurgie ist elementarer Bestandteil beim interdisziplinären diagnostischen, wie therapeutischen Vorgehen beim Lungenkrebs. Das NSCLC prädestiniert zur Resektion. Die Langzeitprognose nach einem thoraxchirurgischen Eingriff hängt entscheidend vom Tumorstadium ab. R0-resezierbare Tumoren mit geringer Ausbreitung haben die beste Langzeitüberlebensrate. Die Integration der Chirurgie im Rahmen eines kombinierten Therapiekonzepts (multimodal - adjuvant/neoadjuvant) verbessert das Therapieergebnis fortgeschrittener Fälle (NSCLC bis Stadium IIIA). Onkochirurgische Eingriffe am Thorax gehören in die Hand eines dafür spezialisierten Chirurgen. Studien zeigten, dass nur dort die Rezidiv- und Komplikationsrate am Niedrigsten liegt (17, 18).

Literaturnachweis

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  2. Kremer K., Lierse W., Platzer W., Schreiber H.W.,Weller S.: Thorax: Mamma, Mediastinum, Zwerchfell, Thoraxwand, Lunge, Tracheotomie, Koniotomie. Chirurgische Operationslehre Band 2 in : Chirurgische Operationslehre; spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen; in 10 Bänden. Kremer , K. (Hrsg.), Thieme Stuttgart 1991
  3. Ichinose Y., Hara N., Ohta M., Yano T., Maeda K., Asoh H., Katsuda Y. Is T factor of the TNM staging system a predominant prognostic factor in pathologic stage I non-small-cell lung cancer ? A multivariate prognostic factor analysis of 151 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993;106:90-4
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